Nuovo preventivo Unisalute

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Modulo di richiesta Unisalute

Dati richiedente

Informazioni contrattuali

Informazioni contraente

Assicurato 1

Sono presenti altri assicurati

Informazioni assuntive

Sinistri negli ultimi 3 anni

Forma di garanzia

Formula Completa (ricoveri in genere, alta specializzazione, cure oncologiche, second opinion, sindrome metabolica ecc.)

Massimale

COMBINAZIONE 1 - 50.000,00€ ( Non selezionabile per residenti a GEMI-TO-ROMA)
COMBINAZIONE 2 - 100.000,00€
COMBINAZIONE 3 - 150.000,00€
COMBINAZIONE 4 - 1.000.000,00€ (centro convenzionato) - 150.000,00€ (centro non convenzionato)

Forma di garanzia

Formula Grandi Interventi (vedere elenco nel set informativo pag. 47), COMBINAZIONE UNICA 1.000.000,00€ (centro convenzionato), 150.000,00€ (centro non convenzionato)

Condizioni che prevedono uno sconto sul premio

MASSIMALE UNICO PER NUCLEO FAMIGLIARE (Allegare obbligatoriamente lo stato di famiglia)
INSERIMENTO FRANCHIGIA 1.500€ (Solo per FORMULA COMPLETA)

Questionario anamnestico Unisalute

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Questionario Anamnestico Unisalute
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